Débats publics

Le 13 décembre dernier, la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, dévoilait un nouveau plan de lutte contre les déserts médicaux. Retour sur un phénomène toujours plus marqué…

Etat des lieux : une « désertification médicale » en progression

Depuis le début des années 2000, le phénomène de « désertification médicale » apparaît comme une préoccupation majeure des pouvoirs publics. Si la France ne connaît pas de pénurie globale de médecins (3,4 médecins pour 1 000 habitants, contre 3‰ en moyenne dans l’OCDE), la répartition territoriale des professionnels libéraux de santé n’en est pas moins fortement inégale : ainsi, en 2008, le Ministère de la Santé évaluait à 2,6 millions le nombre de Français vivant dans une zone « sous-dotée ». Ce phénomène se concentre essentiellement sur les zones rurales ou situées dans les périphéries défavorisées des grandes villes présentant bien souvent des indicateurs de santé dégradés.

Plus généralement, l’inégale répartition des médecins libéraux ne peut être détachée de la problématique des dépassements d’honoraires, dans la mesure où la possibilité d’accès au secteur 2 peut avoir pour effet d’inciter les médecins à s’installer en zone déjà « sur-dotée » (comme Paris ou la région PACA) où ils pourront compenser une activité plus faible par des dépassements importants.

La situation difficile des zones « sous-dotées » se traduit par une insuffisance de la permanence des soins, devant permettre de maintenir la continuité de l’accès aux soins notamment pendant les heures de fermeture des cabinets médicaux. Bien qu’assurée par les services de l’aide médicale d’urgence (SAMU) et par des médecins libéraux sur la base du volontariat, l’organisation de la permanence des soins laisse subsister des « zones blanches » (rapport Boënnec de 2008 ), provoquant un engorgement des services hospitaliers d’urgence.

Quelles perspectives d’évolution ? Dans un contexte de hausse de la demande de soins résultant du vieillissement de la population et de l’augmentation des maladies chroniques, la situation des zones « sous-dotées » pourrait à l’avenir s’aggraver, du fait :

• d’une augmentation du nombre de départ en retraite des médecins ;

• d’un phénomène de féminisation de la profession (55% des médecins de moins de 40 ans, contre 25% des médecins de plus de 60 ans) ;

• d’une évolution des mentalités, les jeunes médecins prêtant plus attention que leurs prédécesseurs à leur qualité de vie.

Quelles pistes de réformes ? Entre rigueur budgétaire et résistance des professionnels de santé

Jusqu’à présent, les pouvoirs publics ont suivi plusieurs pistes en vue de remédier à ce phénomène de « désertification médicale ». Ainsi, des exonérations fiscales sont accordés aux médecins s’installant dans les zones franches urbaines, et des bourses allouées par les collectivités territoriales aux étudiants en médecine venant s’installer dans les zones « sous-dotées », à l’image de l’opération Wanted : installation de médecins généralistes lancée en 2008 par le Conseil général de l’Allier.

Toutefois, compte tenu d’une relation négative entre la densité de médecins sur un territoire et leurs revenus, ces aides financières ne semblent pas répondre pleinement aux considérations présidant au choix de leur lieu d’exercice par les médecins. En réalité, ceux-ci s’appuient essentiellement sur d’autres facteurs, comme la présence d’un emploi pour le conjoint, l’implantation d’infrastructures scolaires et socio-culturelles, la proximité d’un centre hospitalier universitaire…

A cet égard, la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 semblait augurer un changement de traitement de la part des pouvoirs publics, prévoyant notamment l’encouragement de l’exercice médical pluridisciplinaire au sein de maisons de santé, ou la signature de contrats santé solidarité avec des médecins exerçant en zones considérées comme « sur-dotées » : par ce contrat, le médecin s’engageait à exercer quelques jours par mois dans des zones « sous-dotées », mais, en cas de refus, celui-ci devait être assujetti à une pénalité financière (3 000 € par an). Prévue pour 2013, cette dernière disposition a finalement été abrogée lors du vote de la proposition de loi Fourcade, suite aux conclusions de la mission Legmann dénonçant « son caractère résolument coercitif » et privilégiant des mesures incitatives fortes (prime d’installation, exonérations fiscales en contrepartie d’un engagement d’exercice en zone « sous-dotée »…).

Le pacte « complet », en réalité très partiel, proposé par Marisol Touraine s’inscrit résolument dans la continuité des dispositifs adoptés jusqu’alors, privilégiant les mesures traditionnelles d’incitation financière (bourses d’engagement de service public, revenu minimum aux médecins installés en zone « sous-dotée »…). Si l’efficacité de ce premier axe semble très incertaine, d’autres dispositions à venir comme la promotion de l’exercice regroupé de la médecine, le développement de la télémédecine et l’obligation d’un stage en médecine générale pour les étudiants en médecine, déjà préconisées par le rapport Hubert, peuvent, à terme, remédier en partie au phénomène de « désertification médicale ».

Toutefois, dans un double contexte de diminution des effectifs de médecins libéraux (186 000 en 2025 contre 205 000 en 2002 selon une étude de la DREES) et de contraintes budgétaires accrues, la résolution durable de ce phénomène ne peut passer que par un plan global associant, de manière coordonnée, actions sur la pratique des dépassements d’honoraires, refonte des modes de recrutement et de gestion de l'offre libérale de soins (numerus clausus…), et restructuration des dispositifs de permanence des soins.